Le cancer du côlon se développe à partir de la muqueuse du "gros intestin" ou côlon. Dans 70 % des cas, la tumeur se développe dans le sigmoïde ( boucle située dans la fosse iliaque gauche ). Les cancers du côlon et du rectum étant assez semblables, on les regroupent sour le terme de cancer colorectal. Il s'agit toujours d'une tumeur maligne ; adénocarcinome liebekunien, développé à partir de la muqueuse.
Epidémiologie
C'est le second cancer, en terme de fréquence, chez la femme ( après le cancer du sein ) et le troisième chez l'homme ( aprèsle cancer du poumon et celui de la prostate ). Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent. Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes ( taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement ). En Afrique et en Asie, il y a beaucoup plus de cancers colorectau qu'en Europe du Nord ou aux Etats-Unis ( jusque 20 fois moins ). De plus, les émigrants qui quittent un pay pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie, l'alimentation et les efforts physiques, joue un rôle importnt sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention efficace est possible.
Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mur, près de 85 % des cas survenant après 65 ans. Sa fréquence semble augmenter.
Les formes héréditaires ( transmission mendelienne ) sont rares ( moins de 5 % des cas ) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'une cinquième des cas. Les formes familiales seraient de meilleurs pronostic.
Causes ou facteurs de risques
- L'age : rare avant 50 ans, les cancers colorectaux sont assez fréquent vers 65 ans.
- L'hérédité : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un proche a ( eu ) un cancer colorectal. Le risque est d'autant plus fort qu'il y a plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père, mère, frère, soeur), et que ce(s) cas sont jeunes. On a identifié des familles à très haut risque, où les gens on une mutation spécifique qui les prédispose à ce cancer. Ces familles ne représente cependant que 5% des cancers colorectaux :
-polypose recto-colique familiale où une multitude de polypes apparaissent chez tous les porteurs du gène Apc muté. A l'âge adulte, l'un de ces polype dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une opération chirurigale.
-syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose. Il y a moins de polypes que dans la polypose recto-colique familiale, et un risque moindre de cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulière.
-les maladies inflammatoire chroniques intestinale ( MICI ), notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse : [/g] après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
-Le mode de vie joue aussi un rôle important. En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire moins d'alcool, manger moins de charcuteries mais plus de légumes, et faire plus de sport.
On sait que les causes environnementales sont également en jeu. Une alimentation riche en graisse d'origine animale prédispose à ce cancer, soit directement à cause de la richesse de celle-ci, soit à cause de substances toxiques persistantes lipophiles ( solubles dans le gras ) ( certains pesticides, certains organochlorés, dont les Poly Chloro Biphenyls (PCP)... ), apportées par cette alimentation ( viande, chair de mammifères marins, poissons gras ou situé en tête de la pyramide alimentaire ).
Les PCB qui ne sont pas passé dans le sang ou qui sont évacués via les excréments sont potentiellement en contact avec la muqueuse intestinale durant 1 à 2 jours, ce qui leur laisse le temps d'agir comme cancérogènes. Une équipe médicale à établi en 2007 qu'un taux sanguin élevé de contaminants de type PCB exposait à un risque accru de cancer colorectal. C'est la conclusion d'un suivi de 208 patients atteints de cancer ; ils présentaient en moyenne des taux de PCB double de ceux relevés dans la population ( moyenne ). En Catalogne, cette étude a estimé qu'un adulte moyen absorbait de très faibles doses de PCB, mais ces molécules étant stables, actives à faible dose, et très bioaccumulables, elles semblent capables d'induire des mutations génétiques.
Diagnostic
1.Signes fonctionnels.
Un cancer colorectal ne done pas forcément des signes. C'est pourquoi, après 50 ans, on recommande des tests de détection. Il peut se manifester par :
-du sang dans les selles ( sang fécal, apparent ou occulte, en ce cas détectable par un test ) ;
- une constipation continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. A l'extrême, une occlusion peur survenir, ou une perforation de la tumeur avec peritonite. La présence de signes digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu orientent vers l'origine cancéreuse de la complication aiguë.
-une douleur abdominale
Les symptômes sont souvent moins spécifiques, avec, par exemple :
-une anémie qui donne une fatigue persistante et un teint de plus en plus pâle ( due aux hémorragies intestinales ). Elle est typiquement par carence en fer. La recherche d'un saignement occulte dans ce cas conduit à un diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 % des cas.
-un amaigrissemet inexpliqué
- tardivement, les métastases hépatiques peuvent donner un foie très gros à la palpation.
2. Examen clinique
Il est, en règle générale, décevant. Le toucher rectal permet, par un doigt ganté introduit dans l'anue, de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet exament ne détecte que des anomalies aux alentours du rectum.
3. Examens complémentaires
3.1 ) Recherche de sang fécal
La recherche du sang fécal occulte est faite tous les 3-5 ans par test Hemoccult : on étale soi-même un peu de matière fécale sur un "carton" spécial, deux jours de suite. Plié, ce carton est envoyé au laboratoire pour y détecter du sang même en très petite quantitié. On peut donc détecter le saignement d'un polype intestinal ( pas forcément cancéreux ). Si ce test est positif, on le refait, et si la positivité se confirme, une coloscopie doit être faite. Le test Hemoccult est le 1er outil de diagnostic utilisé lors des campagnes de dépistages. Cependant, ce test a des limites : le patient doit s'abstenir de manger des viandes peu cuites, boudin noir et toute source extérieure de sang dans les trois jours qui précèdent le test. Il est trop peu spécifique et sensible chez le sujet considéré à risques où l'on préfère proposer d'emblée une coloscopie.
3.2 ) Colonoscopie
La colonoscopie ( ou coloscopie ) est l'examen de référence : une sonde ( long flexible enrobé de plastique ) est inséré par l'anus puis glissé peu à eu dans l'intestin, le plus souvent au cours d'une anesthésie générale. Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à là jonction iléo-colique, au niveau du caecum et de l'appendice, et de faire des prélèvements. Si l'on constate un polype, celui-ci est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie, et son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer. La sigmoïdoscopie, un examen plus rapide et moins complet, utilise une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du restant du côlon.
Le tissu des prélèvements est inclus dans un bloc de paraffine pour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé en anatomo-pathologie ( ou histologie ). Cet exament permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.
On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes ( polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer ver un cancer si on le laisse en place, s'il est gros ( plus d'un centimètre de diamètre ) et/ou s'il est villeux ( avec des villosités ). Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons des adénocarcinomes qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade de l'invasion peu évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition de métastases hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort plus fréquemment que la tumeur initiale.
3.3 ) Radiologie
Radiographie après lavement baryté ( au sulfate de baryum ) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Par contraste, on voit les contours du côlon, et on peut identiifer les polypes sur les photos. Ce système, moins invasid que la coloscopie, est aussi moins sensible. Il est très amélioré par l'utilisation de la tomodensitométrie ( scanner, appelé dans ce cas coloscanner ) avec l'aide d'ordinateurs puissants qui permettent une coloscopie virtuelle où l'ensemble du côlon s'affiche en 3D en haute définition, presque en temps réel. Cette technique n'est toujours pas aussi sensible que la coloscopie et ne permet pas d'enlever les polypes. Si un polype est détecté, on doit faire une coloscopie pour l'enlever. Le coloscanner est néanmoins préféré si le patient est considéré comme fragile, car ne nécessite par d'anesthésie générale.
D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles.
3.4 ) Anatomopathologie
Les adénocarcinomes représentent 95% des cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.
3.5 ) Pronostic
La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la 6è version date de 2002.
3.6 ) Classification TNM
T ( tumeur )
-Tis intra-épithéliale ou chorion
-T1 sous-muqueuse
-T2 musculeuse
-T3 à travers la muscularis propia dans la sous-séreuse ou dans les tissus péricoliques non péritonealisés.
-T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale.
N ( ganglion )
-N0 pas de métastase ganglionnaire
-Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
-N1 1 à 3 ganglioons métastatiques régionnaux
N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus M ( métastase )
-M0 pas de métastase
-M1 métastase à distance ( dont ganglions sus-claviculaires )
3.7 ) Stadification
A partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en 4 stades. Les chances de guérisont varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stade est noté entre parenthèses le taux de survie 5 ans après le traitement. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.
-Stade I (93,2 % ) : pT1-T2 N0 M0
-Stade II pT3-T4 N0 M0
-Stade IIA ( 84,7 % ) : pT3 N0 M0
-Stade IIB ( 72,2 % ) : pT4 N0 M0
-Stade III : tous T N1-N2 M0
-Stade IIIA ( 83,4 % ) : pT1T2N1M0
-Stade IIIB (64.1 % ) : pT3T4N1M0
-Stade IIIC ( 44. 3 % ) : tous T N2M0
-Stade IV ( 8.1 % ) : métastases à distance
Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER + (MSI).
Traitement
Quand le cancer est détecté à un stade précoce, on le guérit ( 90 % des guérisons pour les stades I ). Si le cancer est découvert tardivement, les chances de guérison sont beaucoup plus faibles ( moins de 5% de guérison au stade IV ). Le premier traitement est la chirurgie, qui permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants ( curage ganglionnaire ). ( Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas de franchissement de la musculaire muqueuse ). On y associe des traitements adjuvants : chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires ; radiothérapie si l'exerèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.
Dans le cas d'un cancer du bas rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie est une indication de radio-chimiothérapie préopératoire.
