Le rétinoblastome est une tumeur hautement maligne touchant essentiellement le nourrison et le jeune enfant. La moitié des rétinoblastomes est diagnostiquée avant l'âge de deux ans et 45 % touchent les yeux avant l'âge de 15 mois.
Les porteurs d'un seul allèle pathologique auront un risque augmenté de cancer non oculaire en rapport avec le gène RB. La survenue d'un deuxième cancer ( ostéosarcome ( = cancer de l'os ) dans la moitié des cas ) est fréquente : le risque sur 30 ans varie de 35 % ( s'il y a eu une radiothérapie contre le rétinoblastome ) à 60 % ( s'il n'y en a pas eue ). Bien qu'en théorie la radiothérapie augmente le risque de développer un cancer plusieurs années après le traitement, dans ce cas-là, c'est l'inactivation de RB1 qui est à l'origine de la seconde néoplasie.
Dans le rétinoblastome bilatéral il existe une mutation génétique constitutionnelle présente dans toutes les cellules de l'organisme et la deuxième mutation a lieu au niveau de la cellule rétinienne. C'est pourquoi le gène du rétinoblastome fonctionne comme un gène récessif mais la maladie se transmet selon un mode autausomal dominant. Dans le rétinoblastome unilatéral unifocal non héréditaire dans la plupart des cas les deux mutations ont lieu dans la cellule rétinienne.
Les signes cliniquesLe strabisme peut être un signe d'appel précoce permettant parfois de faire le diagnostic de petites tumeurs se développant dans la région maculaire. C'est pourquoi il ne faut pas confondre le strabisme accomodatif du nourrisson avec un strabisme unilatéral permanent pouvant témoigner d'une atteinte organique de la rétine.
La leucocorie ou reflet blanc dans la pupille est visible au début que sous certains éclairages et dans certaines direction du regard. Puis elle devient permanente. Ces signes doivent impérativement faire pratiquer un examen du fond d'oeil après dilatation.
Les autres signes sont plus tardifs.
On peut citer la buphtalmie, l'hétérochromie irienne, le pseudohypopion et dans les formes les plus évoluées l'exophtalmie tumorale.
DiagnosticIl repose sur l'examen du fond d'oeil sous anesthésie générale après dilatation maximum.
Le rétinoblasatome endophytique apparaît comme une tumeur blanche richement vascularisée se développant vers la cavité vitréenne avec de nombreux flocons blanchâtres flottant dans le vitre.
Les formes exophytiques se présentent sous forme d'un décollement de rétine derrière lequel on aperçoit les masses saillantes parfois calcifiées en parties blanches avec dilatation angiomateuse des vaisseaux.
L'échographie est utile montrant l'extension des lésions avec des masses très échogènes.
Le scanner confirme le diagnostic en montrant des calcifications. Il précise l'envahissement du nerf optique ainsi qu'une éventuelle extension cérébrale.
L'IRM est souvent préférable chez ces enfants et permet de bien analyser une extension éventuelle au niveau du nerf optique.
Diagnostic différentiel.Il se pose surtout avec la maladie de Coats ( article à venir ) qui est facile à diagnostiquer dans sa forme précoce où il existe des tellangiectasies rétiniennes périphériques caractéristiques, par contre les formes évoliées au stade de décollement total de la rétine, les deux affection peuvent être très difficile à différencier. L'absence de calcification est en principe un signe en faveur de la maladie de Coats.
Le rétinoblastome peut être responsable d'une réaction inflammatoire soit au niveau de l'oeil lui-même soit au niveau de l'orbite pouvant orienter à tort vers une uvéite ou une pseudo tumeur inflammatoire.
Il existe une forme de rétinoblastome qui se présente sous forme d'un décollement de rétine ou d'une hyalite sans masse tumorale individualisable ce qui rend son diagnostic extrêmement difficile. Ainsi le rétinoblastome infiltrant diffus peut ne pas être visible au scanner ou en IRM. En cas de doute il ne faut pas hésiter à adresser l'enfant dans un centre spécialisé. La vitrectomie est particulièrement contre-indiquée en cas de rétinoblastome.
Les autres affections rétiniennes sont en général plus facile à diagnostiquer au fond d'oeil.
Prise en charge thérapeutiqueElle a beaucoup évoluée au cours des 10 dernières années.
Elle nécessite la collaboration d'une équipe mutidisciplinaire habituée au traitement du rétinoblastome.
Les complications de la radiothérapie sont essentiellement la cataracte et la sécheresse oculaire, l'atrophie du massif facial, les insuffisances hypophysaires et surtout les sarcomes secondaires dans le champ d'irradiation. En raison de l'existance de ces complications, on essaye actuellemen chaque fois que cela est possible d'éviter l'irradiation externe.
La chimiothérapie première par carbo Platine, VP16 et Vincristine permet de diminuer le volume des tumeurs dans le but de les rendrent accessibles à des traitements conservateurs autres que l'irradiation externe.
L'énucléation ( = retrait de l'oeil ) est indispensable en cas de tumeur massive notamment dans les formes unilatérales. Elle doit être faite par un chirurgien parfaitement entraîné avec section du nerf optique à distance du globe. On utilise actuellement le plus souvent des implants en corail recouverts de treillis de vicryl ou de fascia lata. L'examen anatomopathologique doit être soigneux. Un traitement complémentaire éventuel chimio ou radiothérapeutique peut être décidé en fonction des facteurs de risques histologiques.
Un prélèvement tumoral est en général réalisé en postopératoire immédiat pour des analyses génétique de la tumeur. L'examen anatomopathologique recherche un envahissement massif de la choroïde, un envahissement rétro laminaire du nerf optique ou un envahissement de la tranche de section voir parfois un envahissement extra scléral.
En accord avec les pédiatres oncologues une chimiothérapie voir parfois une radiothérapie orbitaire sont parfois nécessaires. La radiothérapie orbitaire peur actuellement se faire avec une technique de curithérapie à l'iode 125 avec des séquelles orbitaires nettements moindres.
La cryoapplication est utilisable pour les petites tumeurs ne dépassant pas 3mm de diamètre situées au niveau de la rétine périphérique. Elle se fait sous contrôle ophalmoscopique. Une à trois sessions sont nécessaires pour chaque tumeur.
La curiethérapie à l'iode 125 est indiquée pour les tumeurs périphériques notamment lorsqu'il existe un essaimage localisé dans le vitré. Une dose de 45 grays au sommet est en général suffisante.
Le traitement par thermothérapie au laser diode est efficace pour les petites tumeurs postérieures. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale et sous microscope opératoire.
La thermochimiothérapie associe une perfusion de Carbo platine dont l'action est potentialisée par une thermothérapie au laser diode. Le laser est réalisé sous anesthésie générale au bloc opératoire dans les deux heures qui suivent la perfusion. C'est actuellement le traitement de choix pour la plupart des tumeurs accessibles à un traitement conservateur permettant d'obtenir une guérison dans 90 % des cas.
L'irradiation externe se fait à curie par un faisceau d'électrons avec une dose de 45 grays délivrée à l'ensemble de la rétine. Elle reste indispensable pour les tumeurs massives bilatérales.
Indications actuellesEn cas de rétinoblastome unilatéral l'énucléation est indispensable dans 80 % des cas, la tumeur étant souvent diagnostiquée à un stade tardif. Les formes très évoluées, en particulier les buphtalmies ou les exophtalmies doivent être d'abord traitées par chimiothérapie avant énucléation.
L'examen anatomopathologiqe est ensuite essentiel.
En cas d'envahissement massif de la choroïde ou d'envahissement rétrolaminaire du nerf optique, un traitement chimiothérapeutique est nécessaire. En cas d'envahissement de la tranche de section du nerf optique ou d'envahissement extra scléral, une radiothérapie orbitaire est en outre, indispensable.
Dans 20 % des cas, un traitement conservateur par thermochimiothérapie est possible.
En cas de rétinoblastome bilatéral, s'il s'agit d'une forme asymétrique, on réalise en général l'énucléactin de l'oeil le plus atteint et un traitemetn conservateur sur l'autre oeil associant thermochimiothérapie, cryothérapie et disques diode si nécessaire. Les traitements locaux sont en général décidés après une chimiothérapie première pour réduire les volumes tumoraux.
Les résultats visuels sont satisfaisants.
Les yeux qui n'ont pas de cicatrice maculaire ont en général une excellente acuité visuelle.
En cas de rétinoblastome bilatéral évolué, les traitement sont également décidé après chimiothérapie première. Il est en général nécessaire d'utiliser une irradiation externe d'un ou des deux yeux. Le traitement conservateur vise à éviter une énucléation bilatérale et à garder une fonction visuelle la meilleure possible.
Les formes extra-oculaires et métastatiques se voient surtout dans les pays en voie de développement.
Elles sont gravissimes surtout lorsqu'il existe une atteinte du système nerveux central.
Consultation génétiqueAprès la prise en charge thérapeutique initiale, une consultation génétique est souhaitable. Une recherche de mutation est en général réalisée chez l'enfant. La mutation est retrouvée dans la grande majorité des formes bilatérales.
Lorsqu'il existe un antécédent familial de rétinoblastome,, une consultation génétique est souhaitable à chaque nouvelle grossesse ( Conseil génétique ). Un diagnostic anténatal est parfois possible (
je ne suis pas atteint par cette maladie, ni aucun membre de ma famille, mais si vous avez des questions sur le conseil génétique, étant passé par là, n'hésitez pas ! ! ). Une prise de sang à la naissance permet parfois de savoir si l'enfant est à risque ou non ( lorsque la mutation a été identifiée ). Lorsqu'il existe plusieurs cas dans la famille, des études génétiques indirectes sont possibles.
Lorsque l'enfant est à risque majeur ( un parent atteint de rétinoblastome unilatéral ou bilatéral, enfant porteur de la mutation ou mutation non identifiée ), un suivi mensuel du fond d'oeil dès la naissance est indispensable jusqu'à l'âge de 18 mois, espacé ensuite progressivement. Pendant les trois à quatre premier mois, l'examen peut se faire sns anesthésie car les tumeurs sont souvent postérieures. Une anesthésie générale est rapidement indispensable afin de pouvoir dépister les tumeurs périphériques qui peuvnt se développer en arrière de l'ora dès trois ou quatre mois de vie. Le diagnostic précoce de la maladie est essentiel et conditionne les résultats visuels chez les enfants.
En l'absence d'antécédent familial, le diagnostic précoce est également essentiel. Il repose sur la bonne connaissance des signes cliniques leucocorie et strabisme, qui doivent faire pratiquer un examen du fond d'oeil sans tarder.
Aujourd'hui, en tapant cet article, j'ai beaucoup pensé à Aurélie, une battante qui a mené et mène encore un combat acharné contre le rétinoblastome. Allez donc l'encourager,
ICI et
ICI à Laura, qui elle aussi mène une lutte contre le rétinoblastome mais aussi malheureusement contre la bétise humaine,
ICI . Mais aussi à Joy, qui mène une lutte sans merci au rétinoblastome et à la leucémie.
